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思考吴又可的温疫证治

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2018-12-10
吴又可个性鲜明 , 《温疫论》 不同凡响。讲到中医 外感热病治疗的历史, 特别是温疫、 温病的证治, 吴又 可其人其书不可能不提。吴又可的 《温疫论》 有论也有 治, 一般我们对论的关注和肯定较多, 本文主要着眼于 书中叙述的临床证治。

《温疫论》 成书于 1642 年秋(根据吴又可的自序), 当时正值华北地区鼠疫流行, 也许尚未达到高峰, 但书 的序文中提到 1641 年已有瘟疫流行 :“崇祯辛巳, 疫气 流行, 山东、 浙省、 南北两直感者尤多, 至五六月益甚, 或至阖门而传。 ” [1 ] 可见这场瘟疫波及的范围不小。其 惨烈之状 , “顷刻死亡, 疫之最重者, 百年罕有, 不可以 常疫并论” , 似乎非烈性传染病莫属。

从临床疾病的角度看, 如果《伤寒论》 的伤寒大致 可以对应于某具体疾病的话, 那么《温疫论》 的温疫在 临床上是否有具体的指向呢? 吴又可的年代离我们相 对要近 , 《温疫论》 和《伤寒论》 的流传情况也完全不 同, 照理应该容易辨识或推断吧。如果我们满足于一 般既定的认识, 就不可能再深究吴又可所说的温疫究 竟是什么了。甚至会不假思索, 既然当时流行的是鼠 疫, 那么所谓温疫当然就是鼠疫了。今天重新阅读《温 疫论》 的时候会产生种种疑问, 会出现一些过去不曾有 过的想法, 如果温疫是鼠疫, 那么临床证治与达原饮能 够对应起来吗? 吴又可尽管对病因有超前的天才意 识, 但作为临床实践在很大程度上会受到实际的限制, 这在治法方药上必然表露出来。以下对此展开议论。

1 汗解温疫

温疫, 即传染病, 在现实中都是具体的。如果从疾 病的角度考虑吴又可的 《温疫论》 , 或者反过来从《温疫 论》 的叙述来推断到底是什么传染病的问题, 将有助于 我们对问题的进一步认识。毫无疑问, 吴又可的《瘟疫 论》 以明末清初的温疫大流行为背景。那么, 如果是鼠 疫的话, 发病就有十分鲜明的临床特征。占鼠疫大部 分的是腺鼠疫, 临床表现为淋巴结肿大, 回流受阻则局 部肿大, 所以有大头瘟、 疙瘩瘟、 虾蟆瘟、 探头瘟等称 呼, 来势凶猛、 直接传播、 死亡率高的肺鼠疫则称为瓜 瓤瘟。这样的一些称呼, 在《瘟疫论》 “杂气” 的章节中出现过, 但是在其他各处出现并不多, 好像这不是《温 疫论》 叙述的主题。

吴又可在 《温疫论》 开首的章节“原病” 中, 指出了 邪伏膜原, 提供的处方是达原饮, 针对的主要症状是憎 寒、 发热、 头痛等。吴又可把温疫的病情进展主要归纳 为 “九传” , 主要是在表里之间移动, 相对简单。表为太 阳, 里为阳明。疫邪或外解于太阳, 或内陷入阳明。在 太阳有头项痛、 腰痛如折;在阳明有目痛、 眉棱骨痛、 鼻 干;在少阳有胁痛、 耳聋、 寒热、 呕而口苦。症状的轻重 缓急, 病情的表里先后, 种种不一。跟在达原饮之后的 其他的治法是汗吐下, 分别用白虎、 瓜蒂、 承气, 这些似 乎也不是鼠疫针对性很强的治疗。

吴又可认为, 疠气无关老少强弱, 从口鼻入, 舍于 膜原, 在半表半里, 从汗解者多 。《瘟疫论》 这一点给人 的印象尤为深刻, 书中反复提到的汗解, 不妨摘引如 下 :“战汗, 大汗淋漓, 衣被湿透, 然后脉静身凉, 神清气 爽, 划然而愈 ” “战汗可使顿解” “忽得战汗, 脉静身凉, 烦渴顿除 ” “脱然而愈” “狂汗者……坐卧不安, 且狂且 躁, 少顷大汗淋漓, 狂躁顿止, 脉静身凉, 霍然而愈” “俄 而大汗如雨, 衣被湿透, 脱然而愈。 ” 诸如此类的描述, 使人马上联想到的是疟疾, 临床得汗而解者属疟病者 多。书中提出也有自汗不药而愈者, 有热暂减逾时复 热者, 如 “疫乃热病……暴解之后, 余焰尚在” “时疫愈 后, 脉静身凉” 等。汗后病愈或者症状缓解, 此为邪随 汗出。

临床上每有疾病相互间的混杂, 有时并不容易鉴 别。吴又可提出 :“疫邪与疟仿佛。 ” 然后又有疟不传 胃, 疫乃传胃之说。吴又可指出 :“始则皆凛凛恶寒, 既 而发热, 邪从外汗解者顺(邪自汗自斑而出), 内陷者逆 (出现消化道症状等)。 ” 吴又可认为 :“温疫初起, 先憎 寒后发热, 后但热无憎寒 。 ” “时疫时气者, 因其感时行 戾气所发也, 因其恶厉, 又谓之疫疠, 终有得汗而解, 故 燕冀名为汗病。 ” 汗病, 显然从临床角度考虑也是疟疾 的可能性大。仔细推敲书中的重要章节“辨明伤寒时 疫” , 列举了温疫与伤寒的种种不同之处, 其中也很难 看出时疫与鼠疫有什么相近之处, 在某种程度上倒是 能体现出古人对疾病的鉴别诊断。

现在清楚, 如果是疟疾, 作为临床治疗, 需要寻找 特效的药物。如果没有, 就只能退而求其次, 或辨证论 治或对症处理, 一般只能跟着患者的状态走, 或寒或 热, 或虚或实。所以疟病有温疟、 瘅疟、 寒疟等不同的 分类称呼以及一般的应对处理, 当然这样的做法临证 也不能说完全无效。根据吴又可一病必有一气的推 断, 真的能够找到制约疫气的药物, 问题就相对简单 了。古人在这方面的努力有使用常山、 草果截疟, 或用 西方传教士带来的金鸡纳。吴又可感叹, 正因为找不 到合适的针对性的药物, 所以只能勉强凑合使用汗吐 下三法, 只能君臣佐使品味加减, 勉为其难了。

2 疏利达原

达原饮是出自 《温疫论》 的名方。达原饮提示的治 法是温燥药的辛升和寒凉药的苦降合用, 这可以看作 少阳和解小柴胡汤的变通, 方中舍弃了人参、 大枣的甘 补, 而加强了升降的力度。达原饮能够疏利气机, 使疫 邪从膜原出表或达里, 然后再用汗下之法驱之外出, 汗 下以后症情多缓解。邪在少阳, 寒热往来, 少阳治法扶 正达邪, 这在理论上与疟病的证治吻合, 但是小柴胡汤 并非疟病的专方。达原饮作为一种基本治法, 临床价 值永恒, 它前承小柴胡汤, 后启宣透膜原的治法, 成为 温病临床治疗的主要方法之一, 所用的药物其实还是 在温燥和苦寒之间移动, 如重用温燥轻用苦寒的雷氏 宣透膜原法, 达原饮去芍药加枳壳、 桔梗、 六一散等形 成的新定达原饮, 注重于行气通利药物运用的刘松峰 膜原分治法、 俞氏柴胡达原饮、 薛氏仿吴氏达原饮法 等。后来的杨氏升降散、 叶氏分消走泄法 、 《温病条辨》 的厚朴草果汤等, 也都可以看作是这一方法的具体应 用和变通。

《温疫论》 中提到疟疫与温疫, 二者并立, 似乎有鉴 别的意思。金元医家用来对付鼠疫的应该是普济消毒 饮、 双解散等, 很明显都以清热解毒药物为主, 这是阳 明的治法。至于李东垣的补中益气汤、 当归补血汤等 反其道而行之, 则应归属太阴。也许鼠疫凶险, 死亡率 高, 当时用药物治疗效果如何不得而知。从吴又可强 调的 “九传” 为 “治疫紧要关节” 来看, 靠近疟疾的可能 性大, 之所以临证看不到像伤寒六经传变的明显规律, 其实是因为背后存在的具体疾病使然 。《温疫论》 中针 对温疫的治法方药, 大体可以作出如下归纳。

第一步是疏利, 代表方为达原饮和三消饮。达原 饮直达膜原, 溃败邪气, 见舌黄、 痞满者加大黄;三消饮 即达原饮加羌活、 柴胡、 葛根、 大黄, 所谓消内消外消不 内不外。另外有柴胡清燥汤、 槟芍顺气汤、 芍药汤、 柴 胡汤等, 基本上立足于辛开苦降, 用药或偏重于寒泻, 或偏重于温燥, 总的不外寒温并用, 疏利气机。 第二步用汗吐下, 代表方是白虎汤、 瓜蒂散和承气 汤。白虎汤辛凉发散, 清肃肌表, 但无破结之能, 另外 有托里举斑汤等。攻下用三承气汤, 吴又可提出三承 气功效俱在大黄, 温疫可下之证有三十多种, 但不必悉 具。另外有桃仁承气汤、 犀角地黄汤、 抵挡汤、 茵陈汤、 瓜蒂散、 三甲散等。

第三步要调养正气, 清肃余邪, 基本方药是养荣汤系列, 如清燥养荣汤、 柴胡养荣汤、 承气养荣汤、 蒌贝养 荣汤、 参附养荣汤、 人参养荣汤、 安神养血汤、 黄芪汤、 黄龙汤、 六成汤、 七成汤、 猪苓汤、 桃仁汤等。 可以看出在整个温疫的治疗过程中, 吴又可关注 的是气机的疏利和通达, 汗下应顺势而为, 但务必保持 胃肠道的通畅, 这是临证用药的经验之谈。吴又可喜 大黄通利, 而嫌黄连闭塞, 认为只用无汗吐下作用的苦 寒药, 怎么能够驱邪外出呢? 认为这样的做法是忘其 本而徒治其标。汗下以后, 症状缓解, 病人轻快, 此即 邪去正安。升降气机的疏利之法是达邪于表里, 汗吐 下的通利紧跟其后以驱邪外出。其实从温疫的角度思 考, 如果是鼠疫, 苦寒清热的药物倒应该始终受到 重视。

3 杨栗山对温疫证治的补充

《温疫论》 成书后至民国年间, 据说印行的版本达 84 种之多。为了适应临床的实用, 在这个过程中不断 有后人的增补, 如 1832 年的《重订医门普度温疫论》 , 分别加入了疫病篇、 林起龙论疫, 特别是刘宏壁集补瘟 方, 针对瓜瓤瘟、 大头瘟等列出具体方药, 于今看来无 疑都是鼠疫的应对。

这里就杨栗山的 《伤寒温疫条辨》 (1784 年)与《温 疫论》 作一比较, 看看临床证治的变化。杨栗山步吴又 可后尘, 对温疫证治作进一步扩展, 在治法上别出心 裁, 制订了升降散及其相关的系列方。升降散的命名 直截了当, 所用药物与达原饮完全不同, 在治疗上另有 发挥, 独辟蹊径。杨栗山提出了以升降散(双解散即升 降散之别名)为代表的 15 首治疗温病的方剂, 基本治 法有二:一个是用清法, 所谓 “轻则清之” , 有神解散、 清 化汤、 芳香饮、 大小复苏饮、 大小清凉散、 增损三黄石膏 汤等;另一个是用泻法, 所谓“重则泻之” , 有加味六一 顺气汤、 增损大柴胡汤、 增损普济消毒饮、 加味凉膈散、 解毒承气汤、 增损双解散、 增损三黄汤等。升降散作为 基本方, 不管病情轻重皆可酌用, 随机应变, 不必执方。 在 1755 年至1758 年的数年间, 杨栗山的家乡发生温病 流行, 其在刘河间双解散、 三黄散的基础上加减变化, 随手辄应, 全活甚众。那么为什么杨栗山舍近求远, 不 直接用吴又可的达原饮加减来取效呢? 是否可以这样 理解, 即杨栗山遇到的临床疾患与刘河间曾经面对过 的疾病相近, 而刘河间当时遇到的大头伤寒, 属于鼠疫 的可能性大。

杨栗山的临床遭遇与吴又可不同, 在书中将温疫 移到了温病, 但其中的“温病大头六证辨” , 讲的是鼠 疫, 此 “六证” 乃温病中之最重且凶者, 因为仲景的《伤 寒论》 中无此证治, 所以提出伤寒方不可以治温病。也 许在这方面, 专病专方较辨证论治疗效更加独到。杨 栗山治疗用升降散加减, 比普济消毒饮更有效果, 同时 认为 :“惟刘河间《直格》 、 王安道《溯洄》 , 以温病与伤 寒为时不一, 温清不同治, 方差强人意。 ” [2 ] 温疫与温病 相似处多, 但和伤寒比较, 则有明显不同。

4 吴鞠通对温疫治疗的探讨

《温病条辨》 成书于 1798 年。吴鞠通讲温病, 范围 比温疫要大得多, 所以对达原饮会有批评。当上焦篇 论述辛凉平剂银翘散时, 吴鞠通说 :“至若吴又可开首 立一达原饮, 其意以为直透膜原, 使邪速溃, 其方施与 藜藿壮实人之温病, 容有愈者, 芳香避秽之功也;若施 与膏粱纨绔及不壮实人, 未有不败者。盖其方中首用 槟榔、 草果、 厚朴为君……岂有上焦温病, 首用中下焦 苦温雄烈劫夺之品, 先劫少阴津液之理! 知母、 黄芩亦 皆中焦苦燥里药, 岂可用乎?” [3 ] 这一段议论文字较长, 吴鞠通认为三阳经加用羌活、 葛根、 柴胡, 是杂以伤寒 之法, 完全不懂温病的治法。三消饮加大黄、 芒硝, 体 壮实者也许得汗下而解, 然往往成弱证, 虚甚则死。指 出妄用下法, 其害不可胜言。最后论断 :“究其始意, 原 以矫世医以伤寒法治病温之弊, 颇能正陶氏之失, 奈学 未精纯, 未足为法。 ” 吴鞠通不能明白最初达原饮所针 对的是什么情况, 而从整个温病来看, 当然可以挑剔出 来的问题不少。

关于黄连和大黄的用法 , 《温病条辨》 中有“吴又可 温病禁黄连论” , 吴鞠通指出 :“唐宋以来治温热病者, 初用辛温发表, 见病不为药衰, 则恣用苦寒, 大队芩连 知柏, 愈服愈燥, 河间且犯此弊。盖苦先入心, 其化以 燥, 燥气化火, 反见齿板黑, 舌短黑, 唇裂黑之象, 火极 而似水也。吴又可非之诚是, 但又不识苦寒化燥之理, 以为黄连守而不走, 大黄走而不守。 ” 吴鞠通甚至进一 步发问, 黄连不可轻用, 那么大黄的迅利百倍于黄连, 反而可以轻用吗? 同时提供自己的经验, 认为温病初 起用普济消毒饮 , “必去芩连, 畏其入里而犯中下焦也。 于应用芩连方内, 必大队甘寒以监之, 但令清热化阴, 不令化燥……湿温门则不惟不忌芩连, 仍重赖之。 ” 可 见药物的具体运用, 必有一定的前提, 应仔细分析, 不 能一概而论。

吴鞠通批评刘河间过用苦寒而化燥。其实化燥未 必就是苦寒之过, 更可能是疾病使然, 即面对烈性传染 病, 再用苦寒也抑制不住病势, 燥热持续不减, 容易误 解为苦寒之过。某些传染病尽管没有特效药, 但保持 消化道的通畅仍然不失为临床应对的方法之一。吴鞠 通如果从整个温病的范围考虑, 当然要提醒慎用攻下。 吴鞠通指出 :“吴又可纯恃承气以为攻病之具, 用之得当则效, 用之不当, 其弊有三。 ” 强调下法不可滥施。同 时又说 :“又可当日, 温疫盛行之际, 非寻常温病可比。 又初创温病治法, 自有矫枉过正, 不暇详审之处。 ” 似乎 也注意到了吴又可所遇到的特殊情况。

5 《瘟疫论》 被扩充重订为 《广温热论》 从吴又可的 《瘟疫论》 , 到 1675 年戴天章的《广瘟 疫论》 , 再到 1911 年何廉臣的 《重订广温热论》 , 走到最 后瘟疫变成了更加宽泛且实用的温热证治。书名的瘟 疫改成了温热, 书中要点条理清晰, 议论明快集中, 理 法方药的归纳更加规范, 利于临证参考。很明显, 吴又 可的出发点不错, 要把伤寒和瘟疫区别清楚, 立论强调 杂气与六气的不同。但是临床的证治则相对零乱, 还 不切于实用。后人意识到了这个问题 , 《广瘟疫论》 可 以看作是个过渡, 立足于临床的实际, 首先强调辨证的 总纲, 叙述辨气、 辨色、 辨舌、 辨传经等, 接着分述表证 31 症、 里证 40 症, 最后还提出了辨四损、 四不足、 三复、 辨似、 遗症等问题。

[4 ] 另外将治疗归纳为汗下清和补五 法, 罗列出常用方剂 84 首, 相对吴又可的《瘟疫论》 更 加趋向于临床实用。

陆九芝曾经对《广瘟疫论》 进行了删订, 并把它改 称为 《广温热论》 。他强调伤寒之治, 不能混于温热;温 热之治, 不能混于伤寒, 这和吴又可一致。但认为戴天 章虽能够明辨寒温, 却把温热混同于瘟疫, 所以陆九芝 将疫疠、 时行全都改为温热, 温热相对宽泛。何廉臣的 《重订广温热论》 分为二卷, 强调所论的温热主要指伏 邪, 而不是新感。

[5 ] 卷一为温热总论, 论述辨证方法, 分 别有温热的本症、 兼症、 挟症、 复症、 遗症的治法等。经 何廉臣之手新增加的内容不少, 如四时温热、 伏气与新 感不同、 温热即是伏火、 温热本症疗法、 小儿温热等。 卷二归纳罗列方药和治法, 计有 320 首方, 治法方药的 归纳全面系统, 有解表、 攻里、 和解、 开透、 清凉、 温燥、 消化、 补益等八法, 方药的内容占据了书本的一半, 无 论作为学习或临证翻检都非常方便。这样一来我们可 以看到, 原本 5 万多字的 《瘟疫论》 , 增广重订以后达到 了 16 万字左右, 可以说吴又可原来的瘟疫论治, 完全 被更加实用的温热证治所替代了。从瘟疫走向温热, 是个由窄到宽的过程, 如果说吴又可的《瘟疫论》 还是 处在实践中的摸索阶段, 那么到了何廉臣的《重订广温 热论》 , 提供出来的就是相对成熟的结果了。

最后我们不妨把眼光再移到伤寒, 看看吴又可和 吴鞠通对 《伤寒论》 是如何认识的, 也许有助于对问题 的进一步思考。吴又可从临床证治的鉴别出发, 对比 温疫和伤寒的不同。吴鞠通从整个温病证治出发, 提 出 《伤寒论》 的方药有所局限, 不应“尊信仲景太过” , 指出 “仲景当日著书, 原为伤寒而设, 并未遍著外感” 。 可见古代尽管还不具备十分清晰的疾病鉴别能力, 但 临床意识已经有了。按照这样的观点, 即便《伤寒论》 的具体证治也会有所局限, 更不用说吴又可的温疫证 治了。这完全是由医家医著的时代背景和个人经验所 决定的, 大到《伤寒论》 , 小到《温疫论》 , 皆可作如是 观。从临床具体疾病来思考吴又可的温疫证治, 其意 义正在于此。

来源:上海中医药杂志 作者:张再良
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